Somatoforme Störungen 

Konzept zur Behandlung von somatoforme n Störungen 

1. Einführung

a)     Unsere Erfahrungen mit PatientInnen mit somatoformen Störungen

In der psychosomatischen Abteilung der Habichtswaldklinik ist die Gruppe der PatientInnen mit somatoforme n Störungen nach den Gruppen der PatientInnen mit depressiven Störungen und Angststörungen die drittgrößte diagnostische Gruppe. Nicht selten sind somatoforme Störungen auch mit weiteren psychotherapierelevanten Diagnosen wie Angst, Depression, posttraumatische Belastungsstörung und andere vergesellschaftet. Seit Beginn der Arbeit in der psychotherapeutischen Abteilung der Habichtswaldklinik haben wir mit der Behandlung von Menschen mit diesen Störungsbildern viel Erfahrung gesammelt und haben unter Auswertung unserer Erfahrungen und Berücksichtigung der in letzter Zeit umfangreichen Ergebnisse von wissenschaftlichen Forschungen ein ganzheitliches, multimodales und multiprofessionell getragenes Therapiekonzept entwickelt, das zu nachweislich guten Behandlungsergebnissen führt. 

b)     Die Symptomatik der somatoforme n Störungen  

Der diagnostische Begriff der somatoforme n Störungen ist erst seit den 80-iger Jahren im therapeutischen Sprachgebrauch etabliert und werden als Oberbegriffe für eine Gruppe von PatientInnen gebraucht, bei denen medizinisch nicht erklärbare Körpersymptome im Vordergrund der Beschwerden stehen. Diese beunruhigen die PatientInnen, sie leiden darunter und das führt dazu, dass sie oftmals von Arzt zu Arzt und Behandlungsversuch zu Behandlungsversuch wandern ohne nennenswerten Erfolg.  

Zuweilen sind bei den PatientInnen auch somatische Störungen vorhanden, die aber nicht das Ausmaß des Leidens und der psychischen Gebundenheit und Beunruhigung erklären können. Die Symptome können sich auf ein Organ oder ein Organsystem beschränken oder schnell oder in größeren Zeitabständen wechseln. Die Symptomatik und die fehlenden medizinischen Befunde, die die Symptomatik erklären würden, führen oft zu langen qualvollen und kostspieligen PatientInnenkarrieren. Im Laufe von Jahren werden zahlreiche Untersuchungen und nicht selten auch viele Operationen ergebnislos durchgeführt. Oftmals entstehen dann aus diagnostischen, therapeutischen und operativen Maßnahmen im Laufe der Jahre weitere krankheitswertige Symptome, die den spezifischen innerseelischen Teufelskreis weiter anheizen. 

Charakteristisch für Menschen mit somatoforme n Störungen ist, dass sie von Diagnostikern und Behandlern früher oder später als schwierige PatientInnen erlebt und klassifiziert werden und sich nachvollziehbarerweise auch dahin entwickeln, da sich immer wieder Hoffnungen auf den Erfolg medizinischer Interventionen zerschlagen, oftmals von Ärzten dann auch ein Bedürfnis besteht, die PatientInnen weiter zu verweisen an andere Spezialisten, da man selber mit seinen Bemühungen scheitert. Das kommt der Suche der PatientInnen nach der richtigen Diagnose und Behandlung und dem richtigen Behandler entgegen. Wenn dann irgendwann der Verdacht geäußert wird, dass die Störung psychisch sein könnte, da nichts anderes gefunden wird, erleben die PatientInnen dies als ein Abgeschoben- und Abgestempelt-Werden und mit der körperlichen Symptomatik nicht ernst genommen werden, so dass damit keine gute Basis und keine ausreichende Motivation für eine Psychotherapie gegeben ist.  

Die Symptomatik, unter der PatientInnen mit somatoforme n Störungen leiden, kann unterschiedliche Organsysteme betreffen, so zum Beispiel: 

      ►   Das Gastrointestinalsystem (z.B. Bauchschmerzen, Übelkeit, Überblähung, Erbrechen,
       häufiger Durchfall). 
►   Das kardio-vaskuläre System (Atemlosigkeit, Palpitationen, Brustschmerzen, Stiche in der
       Brust).
►   Das Urogenital-System (häufiges oder schmerzhaftes Wasserlassen,
       Empfindungsstörungen im Genitalbereich, ungewöhnlicher oder verstärkter Ausfluss)
►   Haut- und Empfindungssystem (Fleckigkeit und Farbveränderungen der Haut, Parästhesien
       und Dysästhesien, Schmerzen).

2. Die Behandlung 

Die Behandlung erfolgt in einem langjährig erfahrenen multiprofessionellen Therapeutenteam unter fachärztlicher Supervision und Leitung.

a)     Therapieziele

Wie oben geschildert, kommen PatientInnen mit somatoforme n Störungen ja in der Regel erst nach einer langen Vorgeschichte zur Aufnahme in stationäre Psychotherapie. Von zentraler Bedeutung ist dann zunächst die Etablierung eines tragfähigen therapeutischen Arbeitsbündnisses. Dem dienst schon die genaue ärztliche Anamneseerhebung, Untersuchung und das Sammeln der Informationen über bisher durchgeführte Diagnostik und Therapie, dem dient ebenso die therapeutische Anamnese, bei der biographische Gesichtspunkte einbezogen werden. Wichtig ist hierbei auch zu eruieren, welche Krankheitsmodelle die PatientIn bereits entwickelt hat, welche Lebenseinschränkungen durch die Beschwerden bestehen, welche Bewältigungsversuche bereits unternommen wurden und inwiefern Motivation zur Psychotherapie vorhanden ist oder erarbeitet werden muss.  

PatientInnen mit somatoforme n Störungen kommen meist mit verständlichen, aber sehr pauschalen Zielformulierungen in die Psychotherapie nach dem Motto „Ich möchte gesund werden“ oder „Die Beschwerden sollen verschwinden“. In diesen Fällen ist mit dem Ziel, der PatientIn zu helfen, von einem medizinisch/organisch gedachten Störungsmodell zu einem seelisch/physiologischen Störungsmodell zu kommen, zunächst Informationsvermittlung über körperliche und emotionale Zusammenhänge erforderlich. Dem dient auch die Anleitung zur Selbstbeobachtung, um den Einfluss von mentalen, emotionalen und situativen Faktoren auf die Symptomatik erkennen zu lernen. 

Das Erlernen von Methoden zur Entspannung, um diese eigenständig regelmäßig und situativ gezielt einsetzen zu können und eine psycho-vegetative Umschaltung zu erlernen dient ebenso wie das Entwickeln von geeigneten Coping-Strategien dem großen Ziel der verbesserten Kenntnis des eigenen Körpers und seiner Reaktionsweisen und der Entwicklung von Selbstvertrauen in körperlicher, emotionaler und mentaler Hinsicht.  

PatientInnen mit somatoforme n Störungen haben oft ein großes Bedürfnis nach Rückversicherung bezüglich körperlich erlebter Symptome und deren Bedeutungen. Hier braucht es eine zunächst dichte Begleitung, die schrittweise zu mehr Autonomie und Selbsteinschätzungskompetenz führt. 

Im weiteren Verlauf ist der schrittweise Abbau von Schonverhalten, von Vermeidungsverhalten und damit verbunden auch oft die notwendige Aufgabe von sekundärem Krankheitsgewinn wichtig. Dieser Prozess wird unterstützt durch eine Zunahme sozialer Kompetenz und Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit durch entsprechendes Training in der Gruppentherapie.  

Eine Zunahme von Selbstvertrauen und Belastbarkeit und das verbesserte körperliche Wohlbefinden ermöglichen dann in der letzten Therapiephase ein gezieltes Planen wie mit Alltags- und Berufsbelastungen in Zukunft sinnvoll umgegangen werden kann, so dass die Gefahr von Rückfällen in Krankheit oder krankheitsförderndes Verhalten gemindert wird.  

b)     Die Therapien und ihre grundlegenden Prinzipien 

Grundlegend wichtig im Sinne der ganzheitlichen Behandlung ist uns die Herstellung und Erhaltung einer die Heilung fördernden, respektvollen, achtsamen und entspannten Atmosphäre. Dies drückt sich auf allen Ebenen aus, von der Gestaltung der Räumlichkeiten bis hin zum mitmenschlichen Kontakt.

Gruppentherapie
Im Zentrum unseres Behandlungskonzeptes steht die Gruppentherapie. Diese findet viermal wöchentlich statt. Zweimal wird sie von der PsychotherapeutIn geleitet, die die zur Gruppe gehörenden 9 – 11 PatientInnen betreut.  

In den Gruppen wird auf tiefenpsychologisch fundierter Basis unter Einbeziehung kognitiver und systemischer Elemente gearbeitet. Wichtige Elemente in der Gruppentherapie im Sinne der oben formulierten Therapieziele sind das Lernen am Modell der anderen Gruppenteilnehmer, besonders im Hinblick auf den Umgang mit Gefühlen und damit einhergehenden Körpersensationen, aber auch im Hinblick auf das Kommunizieren von Gefühlen im Dienste der Spannungsreduktion und Symp­tomprävention. Die Gruppe ist auch hilfreich bei der Entwicklung von Coping-Strategien, beim Erkennen der persönlichen belastungs- und spannungsinduzierenden Faktoren und beim Überprüfen bisheriger und gegebenenfalls Entwickeln neuer Kognitionen. Zugleich ist die Gruppe ein Ort der Rückversicherung und der Ermutigung beim Experimentieren mit und Trainieren von neuen Verhaltensweisen und zunehmenden Belastungen.  

Körpertherapie
Das ist der dritte Gruppentherapietermin. Hier geht es um Verbesserung der Körperwahrnehmung durch Wahrnehmungsschulung, um Verbesserung der Kenntnisse von Zusammenhängen zwischen emotionalen, mentalen und körperlichen Abläufen. Im geschützten Rahmen der Gruppe kann hier experimentiert werden mit dem Umgang mit sympathikotoner Aktivierung und parasympathikotoner Entspannung und der Bewertung entsprechender Körpersensationen im situativen Kontext. Durch die grundlegende Erlaubnis und Aufforderung zu Beweglichkeit im Raum lässt sich körperliche Vitalität wieder neu und spielerisch erleben und lassen sich damit verbundene vegetative Sensationen neu bewerten. Auch in dieser Gruppe spielen Fremdwahrnehmung und darüber Wahrnehmung der eigenen Außenwirkung und Wahrnehmung und Einüben von Veränderungsmöglichkeiten im Bereich des körperlichen Erlebens, Verhaltens und der Haltung eine wichtige Rolle. 

Kunsttherapie
Der vierte Gruppentermin ist der Kunsttherapie vorbehalten. Über die Arbeit mit Farbe auf Papier mit den Fingern oder Pinsel wird ein unmittelbar erfahrbarer Handlungsraum eröffnet. Dieser dient zum einen der aktuellen Affektentlastung, zum anderen der Wahrnehmung eigener Gestaltungsräume mit dem Vorteil, dass unmittelbar die Auswirkungen des eigenen Handelns und Gestaltens sichtbar werden, direkt geprüft und bei Bedarf verändert werden können – ein wertvolles Feld des Probehandelns und Kompetenztrainings im klar strukturierten therapeutischen Rahmen wird hier eröffnet. 

Atemtherapie
Atemtherapie in Anlehnung an Rebirthing bzw. holotropes Atmen nach GROFF steht bei gegebener Indikation zur Verfügung und hilft, noch nicht bewusste, aber bewusstseinsfähige Erlebnisinhalte, die das Fortdauern der körperlichen Symptomatik im Sinne der neurotischen Konfliktspannung aufrecht erhalten, ins Bewusstsein zu bringen und zu integrieren.  

Einzeltherapie
Ein Einzelgespräch mit der behandelnden PsychotherapeutIn findet in der Regel einmal wöchentlich statt. Darüber hinaus sind bei Notwendigkeit Kurzkontakte in der täglichen therapeutischen Sprechstunde möglich. Das Einzelgespräch dient der Etablierung, Sicherung und Festigung des therapeutischen Bündnisses, gibt die Möglichkeit der oft notwendigen Rückversicherung bezüglich des Erlebten und Beobachteten, dient der Reflexion, Bilanzierung und evtl. Neubewertung der Therapieziele und des bisher Erreichten und ggf. der Vorbereitung bisher noch nicht gruppenfähiger, für die Therapie relevanter Themen für eine Bearbeitung in der Gruppe. 

Ärztliche Behandlung
Wie oben erläutert ist diese bei PatientInnen mit somatoforme n Störungen und Somatisierungsstörungen speziell bei Aufnahme und zu Beginn der Therapie von hoher Wichtigkeit. Im weiteren Therapieverlauf ist die tägliche ärztliche Sprechstunde wie auch die therapeutische Sprechstunde eine Möglichkeit der Rückversicherung und Bewertung von Symptomen, deren Bedeutung und Gebrauch bei erfolgreichem Therapieverlauf abnimmt. Diese Arztkonsultationen, die nach Erfordernis verabredet oder von der PatientIn eigeninitiativ aufgesucht werden, dienen über das annehmende ärztliche Verstehen und die ärztliche Information über Zusammenhänge dem verbesserten Selbstverständnis und der Autonomieentwicklung. Bei Indikation können physikalische, physiotherapeutische und naturheilkundliche Verfahren mit dem Ziel der Entspannungsförderung und/oder der Aktivierung eingesetzt werden. Im Bereich der medikamentösen Behandlung geht es überwiegend um gezielte Information über Wirkung und Nebenwirkung von bisher eingesetzten Medikamenten und soweit möglich um Reduktion von Medikamenten, die die Überzeugung der PatientIn, doch an einer organ-medizinisch zu behandelnden Erkrankung zu leiden, festigen.  

Entspannung und Aktivierung
Für jede PatientIn ist die Teilnahme an einem für sie geeigneten Entspannungsverfahren mit dem Ziel der Erlangung einer Basiskompetenz in der Durchführung von Autogenem Training, Progressiver Muskelrelaxation, Grundübungen des Yoga oder Tai Chi obligatorisch. Ebenso erwarten wir, wenn nicht schwerwiegende körperliche Einschränkungen dagegen sprechen, die Teilnahme an regelmäßiger Körperaktivierung. Hier stehen zur Verfügung Walking, Sportgruppe und Fahrradergometertraining.  

Ressourcenfördernde Angebote
Nach eigener Einschätzung und Interessenlage können unsere PatientInnen an unterschiedlichen ressourcenfördernden Angeboten wie Meditation, Tanzen und Singen teilnehmen. Diese Angebote geben oft gute Anregungen, um weitere individuelle Coping-Strategien und Entspannungsmöglichkeiten für sich zu entwickeln.

Freizeit
Eine Palette ressourcenfördernder Freizeitangebote steht den PatientInnen zur Verfügung und kann ebenfalls frei gewählt werden. Hierzu gehören, Basteln, Töpfern, Seidenmalen, Tanzen und last noch least die Möglichkeit zur Benutzung der Kurhessentherme. Hier lassen sich die Elemente Wasser, Wärme und Bewegung sowohl entspannungs- als auch lebenslustfördernd aufs Beste kombinieren.  

c)      Zusammenarbeit mit ambulanten Behandlern und Kostenträgern

Sowohl im ärztlichen als auch im therapeutischen Bereich legen wir Wert auf eine gute Kooperation mit den ambulanten Behandlern, die ihre PatientInnen oft  über viele Jahre kennen und begleiten und einen genauen Überblick über bisher durchgeführte diagnostische und therapeutische Maßnahmen haben. Für die Kostenträger wird es zunehmend wichtig, auch im Hinblick auf sinnvolle und zielführende Geldausgaben gerade bei PatientInnen mit somatoformen Funktionsstörungen und Somatisierungsstörungen und den damit verbundenen hohen Behandlungskosten, die zu keinem Erfolg führen, Gesamtbehandlungskonzepte im Auge zu haben und mit den Behandlern zusammen zu entwickeln. Wo immer möglich, sind wir hier jederzeit zu konstruktiver Zusammenarbeit bereit. 

3. Ergebnisse 

Unsere Behandlungsergebnisse bei PatientInnen mit somatoforme n Störungen sind in zweierlei Hinsicht sehr gut: Zum einen in der Beurteilung der PatientInnen über Symptomverbesserung und Wiedergewinnung von Lebenslust, Belastbarkeit und Arbeitsfähigkeit, zum anderen unter Berücksichtigung des Preis/Leistungs-Verhältnisses: Gute Ergebnisse erreichen wir mit kurzen Aufenthaltsdauern, so dass die Gesamtbehandlungskosten in der Klinik niedrig liegen.  

Seit 1998 wird unsere Basisdokumentation von Herrn Professor Dr. Koch und Mitarbeitern,   psychologische Abteilung der Universität Hamburg Eppendorf, ausgewertet. Bezogen auf die im Jahr 2001 behandelten PatientInnen erfolgte erstmals eine ausführliche, ebenfalls von Herrn Professor Dr. Koch durchgeführte und evaluierte Katamneseerhebung mit erfreulichen Ergebnissen. Der ausführliche Evaluationsbericht steht zur Einsicht zur Verfügung.

Tilla Fischer
Oberärztin